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      索引号: 1233080255053711XZ/2019-25084 公开方式: 主动公开
      文号: 成文日期: 2019-05-23
      发布单位: 医保局
      柯城区基本医疗保险报销政策
      发布日期:2019-05-23 10:19 浏览次数: 信息来源:医保局
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      一、城镇职工基本医疗保险

      (一)普通门诊报销政策

      1、门诊报销范围

          在省内与衢州市保经办机构联网的定点医疗机构刷社会保障卡就医发生的符合基本医疗保险支付范围的门(?#20445;?#35786;医疗费用,均可按规定当场结算报销。参保人员未刷卡就医发生的医疗费用,以及在未联网的医院发生的医疗费用均不列入报销范围。由基本医疗保险统一建立医保个人账户的参保人?#20445;?#21487;在市内定点零售药店刷卡购药,使用个人账户余额支付购药费用,但购药费用不列入门诊统筹报销范围。

      2、异地安置人员的门诊统筹待遇

          已办理异地安置的参保人员在省内异地安置地区与我市实行联网结算的定点医疗机构门诊刷卡就诊,参照衢州市内门诊统筹待遇标准报销。年度内未发生门诊报销者按年度内持卡就诊人员门诊统筹基金人均支付数(分退休人员和在职人?#20445;?#21457;放门诊包干费。

      3、门诊统筹起付标准、封顶线和报销比例

          年度起付标准为300元,最高支付限额为3000元。年累计普通门诊政策范围内医疗费用300元以上至3000元部?#32844;?#19981;同级别医疗机构报销比例如下:

      市内实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下定点医疗机构(公办乡镇卫生院、社区卫生服务中心)

      市内其他二级以下定点医疗机构

      市内二级定点医疗机构

      市内三级定点医疗机构

      省内市外联网医疗机构

      在职人员报销比例

      60%

      55%

      50%

      45%

      45%

      退休人员报销比例

      65%

      60%

      55%

      50%

      50%

      (二)住院报销政策

      1.住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度内按以下标准设起付线: 

      首次到二级以下定点医疗机构

      首次到二级和三级定点医疗机构

      年度内多次且在不同等级

      定点医疗机构住院的

      特殊病种门诊年度内无住院的

      起付标准

      400

      800

      从到同等级定点医疗机构的第二次住院起,按同级定点医疗机构首次的起付标准下降 200

      从到同等级定点医疗机构的第三次住院起,不设起付标准

      年度内住院起付标准累计上限为 1400 元。

      年度内起付标准累计上限为 800 元。

      2.年度内累计最高支付限额21万元。起付标准以下及最高支付限额以上部分医疗费统筹基金不予支付。起付标准以上至21万元部分报销比例:

      起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

      市内二级以下

      定点医疗机构住院

      市内二级和三级

      定点医疗机构住院

      在职人员

      87%

      84%

      退休人员

      92%

      89%

      住院费用报销时不能提供医疗机构等级证明的,或经查询不能?#33539;?#21307;疗机构等级的,按三级医疗机构的标准报销。在非当地医保定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

      3.市外住院就医自负比例

      参保人?#26412;?#35268;范转诊到市外医疗机构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人自负部分后再按市内住院待遇标准报销。转市外住院自负比例:

      转市外省内定点医疗机构

      转市外省内非定点但为当地定点医疗机构

      省外当地定点医疗机构

      个人先自负

      5

      10%

      15%

      省内定点医疗机构名单(转院自负5%

      浙江大学附属第一医院                               

      浙江大学附属第二医院

      浙江大学附属邵逸夫医院                          

      浙江大学附属妇产科医院   

      浙江省人民医院                             

      浙江省中医院

      浙江省肿瘤医院                                                      

      浙江省立同德医院

      浙江医院                                                          

      解放军第117医院

      杭州市中医院                              

      杭州第一人民医院

      杭州第六人民医院                                              

      杭州第二人民医院

      金华市中心医院                                                             

      金华文荣医院        

      金华广福医院                             

      金华第二医院

      金华艾克医院                              

      宁波精神病医院

      杭州爱德医院

      浙江中医药大学附属第三医院

      浙江绿城心血管病医院              

      树兰(杭州)医院

      杭州艾克中医肿瘤门诊部

      4. 城镇职工医保参保患者到市外医疗机构住院、特殊病种门诊治疗的需办理转诊?#20013;?#30001;市区二级乙等及以上医疗机构办理转诊?#20013;?/span>市区二级乙等及以上医院:

      衢州市人民医院(三级)            衢州市中医医院(三级)

      衢化医院(三级)                  衢州市第三医院(三级)

      衢州市妇保院(二级)              衢州骨伤科医院(二级)

      衢州康复医院(二级)              衢江区妇保院(二级)

      柯城区人民医院(二级)            衢江区人民医院(二级)

      除以?#24405;?#31867;特殊情形外,职工基本医疗保险参保人员未经转诊,自行到衢州市外定点医疗机构住院、特殊病种门诊治疗的,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付比例在规定标准的基础上下降20个百分点:

      ①同类疾病后续治疗人?#20445;?#21487;凭当年第一次转诊记录直接选择原诊治的定点医疗机构进行治疗,比如癌症放化疗、骨折手术后续拆除?#32844;?#31561;;

      ②临时外出急性起病人?#20445;?#21487;就近、就急到临时外出所在地医疗机构治疗;

      ③长期居住在外地人?#20445;?#20973;暂住证、学生证或从业(就学)单位?#34892;?#35777;明,经参保地社保经办机构备?#36127;?#22312;?#34892;?#26399;内可直接到居住所在地联网定点医疗机构刷卡就诊。

      其中第一类和第二类特殊情形由卫健部门指定医疗机构通过转诊平台认定,第三类特殊情形由区医保经办机构认定。

      (三)大病报销政策

      符合基本医疗保险支付范围的自负费用、浙江省大病保险特殊用药的费用和住院参保人员的专?#20197;?#31243;医疗会诊补助纳入大病保险基金支付范围。

      城镇职工大病保险起付标准为2万元。起付标准以上部分统一按照90%报销,统筹年度内最高支付额35万元。

      二、城乡居民基本医疗保险

      (一)门诊报销政策

      1.普通门诊报销政策

      普通门诊医疗费用不设起付标准,年度内报销?#34892;?#38480;额为1500元。未联网、未实时结算以及在市区(柯城、衢江、市本级)以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。参保人凭社会保障卡,在市区内定点联网医疗机构就诊产生的政策范围内的医疗费用按以下标准支付

      二级以下定点医疗机构

      实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构(公办乡镇卫生院、社区卫生服务中心)

      二级以上定点医疗机构

      统筹区内未联网结算医疗机构和统筹区外医疗机构

      起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

      40%

      50%,一般诊疗费基金支付70%

      普通门诊诊查费基金支付7

      不予支付

      2.三类专科疾病门诊报销政策

      对在市区二级及以上医疗机构精神科、儿科、中医科(部分疾病或项目)三类专科疾病门诊就诊实行特殊政策,最高支付限额以下的门诊医疗费用三级医疗机构报销25%、二级医疗机构报销30%最高支付限额以上的费用由参保人员个人承担。具体报销范围规定如下:

      ①衢州市范围内各精神专科医院,二级及以上综合性医院、中医院(中西医结合医院)、其他专科医院中依法设置的精神科开展各类精神疾病治疗的相关费用;

      ②衢州市范围内各类二级及以上医院中依法设置的儿科对年龄在14周岁(含)以下儿童开展治疗的相关费用;

      ③衢州市范围内各二级及以上中医院(中西医结合医院)、综合性医院及其他专科医院依法设置的中医科在开展中医骨伤、针刺和灸法项目的相关费用。

      (二)住院报销政策

      1.起付标准

      住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度内按以下标准设起付线: 

       

      首次到二级以下定点医疗机构的

      首次到二级和三级定点医疗机构的

      年度内多次且在不同等级

      定点医疗机构住院的

      特殊病种门诊年度内无住院的

      起付标准

      400

      800

      从到同等级定点医疗机构的第二次住院起,按同级定点医疗机构首次的起付标准下降 200

      从到同等级定点医疗机构的第三次住院起,不设起付标准

      年度内多次住院起付标准累计上限为 1400 元。

      年度内起付标准累计上限为 800 元。

      2.报销比例

      在一个医保年度内,符合基本医疗保险基金支付范围的年度累计住院医疗费用(包括特殊病种门诊医疗费用)最高支付限额为15万元。起付标准以下最高支付限额以上的医疗费用由个人承担,起付标准以上最高支付限额以下部?#32844;?#19981;同医疗机构设置报销比例:

      二级以下

      定点医疗机构

      二级

      定点医疗机构

      三级

      定点医疗机构

      起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付

      70%

      65%

      60%

      统筹区内实施基本药物制度的医疗机构增加

      +5%

      +5%

      +5%

      统筹区内实施药品零差率销售的医疗机构增加

      +10%

      +10%

      /

      备注: 符合多个条件的,可以累加享受报销比例

      报销时不能提供医疗机构等级证明的,或经查询不能?#33539;?#21307;疗机构等级的,按三级医疗机构的标准报销。在非当地医保定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

      3、市区外就医自负比例

      参保人?#26412;?#36716;诊到市区外医疗机构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人自负部分后再按以上规定结算。

      统筹区外市内定点医疗机构的

      转市外省内定点医疗机构的

      省外当地定点医疗机构的

      个人先自负

      5

      10%

      15%

       

      4. 市区所有医疗机构为柯城区城乡居民基本医疗保险首诊医疗机构,柯城区的参保城乡居民到市本级、衢江区医保定点医疗机构住院视同转诊,无需办理转诊?#20013;?/span>参保居民需到市区外医疗机构住院、特殊病种门诊治疗的,必须按规定办理转诊治疗?#20013;?/span>

      可办转诊?#20013;?#30340;市区二级以上医院:衢州市人民医院(三级),衢州市中医医院(三级),衢化医院(三级),衢州市第三医院(三级)衢州市妇保院(二级),衢州骨伤科医院(二级)衢州康复医院(二级),衢江区妇保院(二级)柯城区人民医院(二级),衢江区人民医院(二级)。

      除以?#24405;?#31867;特殊情形外,城乡居民基本医疗保险参保人员未经转诊,自行到市区(柯城区、衢江区、市本级)外定点医疗机构住院、特殊病种门诊治疗的,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付比例在规定标准的基础上下降20个百分点:

      ①同类疾病后续治疗人?#20445;?#21487;凭当年第一次转诊记录直接选择原诊治的定点医疗机构进行治疗,比如癌症放化疗、骨折手术后续拆除?#32844;?#31561;;

      ②临时外出急性起病人?#20445;?#21487;就近、就急到临时外出所在地医疗机构治疗;

      ③长期居住在外地人?#20445;?#20973;暂住证、学生证或从业(就学)单位?#34892;?#35777;明,经参保地社保经办机构认定备案。

      其中第一类和第二类特殊情形由卫健部门指定医疗机构通过转诊平台认定,第三类特殊情形由区医保局认定。

      (三)大病保险报销政策

      符合基本医疗保险支付范围的自负费用、浙江省大病保险特殊用药的费用和住院参保人员的专?#20197;?#31243;医疗会诊补助纳入大病保险基金支付范围。

      城乡居民大病保险起付标准为2万元。起付标准以上部?#32844;?/span>60%报销,统筹年度内最高支付额为15万元。

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